社区门诊大病买药马上结算

李振国

    在社区医院申请门诊大病的患者买药、做检查，当场就能报销，只需要支付自己承担的那部分费用。记者昨日从市人社局获悉，我市近期下发《关于在定点社区卫生服务机构实行门诊大病医疗费即时结算管理的通知》，老病号到社区医疗机构买药不用 “先垫付后报销”，支付个人承担部分后，原本应垫付的费用由社区医院按月与医保经办机构结算。
" ~$ F2 T6 W- L7 i/ o5 `& h大病患者
9 R. B; X, g! m1 P8 L+ b/ M1 T买药不用再垫付
    据介绍，凡是大病门诊定点在社区卫生服务机构的门诊大病患者，在其定点社区就诊时，按医保有关规定负担起付标准后，其发生的门诊大病病种范围内的医疗费，只需支付个人负担部分，其他费用暂由定点社区垫付，垫付费用由定点社区按月与医保经办机构结算。患者申请的大病病种以及报销额度仍按照原政策执行。“新政策避免了让患者垫付资金的困难，减轻了患者负担。”工作人员说。
    记者采访了解到，目前各区市的社区医院已经执行即时报销政策，门诊大病患者到定点社区就诊时，工作人员通过联网登记确认患者是否正常缴费，卡证是否相符等。按照患者申请的大病病种和报销额度进行医保结算，价值100元的药品，如果可报销70%的话，患者只需要交纳30元药费即可。但医保核定以外的诊疗和医药费，不能通过医保结算。
) g' ~# e  ]' A- r" g4 a+ o4 E特殊情况
$ ^& F3 Z4 W, z+ b) s) M可“转诊买药”
* t6 F$ {& L6 X9 `7 T    市人社局有关负责人介绍，定点社区医院因条件或技术所限无法完成的检查检验项目或暂时短缺的药品，应由接诊医师在门诊大病专用病例上写明，经社区负责人同意后，允许患者到上级医保定点医院进行检查检验或购药。因“转诊购药”产生的医疗费收据必须保留好，以便于回到定点社区医院做即时结算报销，报销的范围和额度均一样。
. K+ E9 |& c9 h! T8 x    如果门诊大病患者因急诊在其他定点医疗机构发生医疗费，属本人已经核准的门诊大病病种，应在急诊医疗结束后5日内，持急诊病例、处方、检查检验报告单、收据等材料到定点社区门诊大病专门窗口备案。
定点医院
. b1 M6 |* E  Q% S; b% A# k  _1 q$ D不能中途变更
    实行即时结算后，定点在医院的门诊大病患者，医疗年度内原则上不再允许中途变更到定点社区。定点在社区的门诊大病患者，除病情、病种发生变化，社区医疗机构无法提供治疗等情况外，不得中途变更到上级医院或其他定点社区。因患恶性肿瘤、白血病、尿毒症等疾病的患者从定点社区变更到上级医院的，其医疗年度内在定点社区已负担起付标准的，转医院定点后不再负担起付标准，也就是说作为起付线那笔钱不会重复交纳。
19种大病：社区可报销
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$ F$ u/ N! k! A- Q3 ^- @    据介绍，参保职工共有40多种大病可申请报销，其中有19种大病可在社区申请报销，分别是：高血压病合并心脑肾等并发症、脑卒中后遗症、慢性心功能不全、慢性再生障碍性贫血、脑垂体瘤、类风湿性关节炎（活动期）、系统性红斑狼疮、癫痫、帕金森氏病、肢端坏疽、股骨头缺血性坏死、心脑血管内支架置入术后、心脏瓣膜置换抗凝治疗、糖尿病合并心肾眼等并发症、特发性肺纤维化、支气管哮喘、支气管扩张症、肾病综合征、性肾功能不全等，这些疾病的每年报销额度从1500元至6000元不等。
    此外，我市2007年推行居民医保政策后，城镇参保居民也可享受社区门诊大病的待遇，包括溶血性贫血、骨髓异常增生综合征、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、血小板减少性紫癜、尿崩症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、结节性多动脉炎、白塞氏病、系统性硬化症、多发性（皮）肌炎、脂膜炎、多发性硬化、重症肌无力、运动神经元病等17种，参保居民的门诊大病限额全部为2000元。
    本版撰稿摄影 记者 陈珂
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) A# q% e5 l' C# V3 M申请门诊大病要备齐材料
    市人社局工作人员介绍，参保人员申办门诊大病证，根据自己的病情，应填写《青岛市基本医疗保险门诊大病资格审批表》，并携带有关申报材料，包括：不少于两家医保定点医院或一家三级医院的相关门诊病历、出院记录、检查检验报告（其中，申办高血压和糖尿病等慢性病的患者，需同时提交不少于近两年的门诊病历或其他与申请病种有关的检查治疗资料）、患者近期一寸免冠照片、社会保障卡等，到区市医保中心综合业务窗口办理。恶性肿瘤、器官移植、尿毒症、白血病患者请提供：因诊治患相应病种住院的出院小结、病理报告单、申请人一寸照片，填写《青岛市基本医疗保险门诊大病申请审批表》，报综合业务窗口初审。
    市民可携带材料，在每周一至周五到青岛市福州南路8号医疗保险服务大厅办理，一般申请时间为10个工作日，联系电话：85756036，也可拨打市人社局热线电话12333咨询详情。

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